EPIDEMIOLOGÍA DE LAS DROGAS ILEGALES.
Introducción a la epidemiología:
En el campo de la salud la epidemiología es una herramienta que nos puede ayudar a orientarnos sobre la realidad de la situación.
De su propio nombre podemos deducir que se trata de la ciencia que estudia las epidemias. Cabe aclarar que las epidemias antes se entendían solo referida a las enfermedades infecciosas. Hoy el término tiene una aceptación mucho más amplia.
Etimológicamente epi quiere decir: sobre y demos. población .En consecuencia tenemos una ciencia que estudia los fenómenos relacionados con la salud que ocurren en la población como conjunto, en un período de tiempo.
El concepto de salud de la población es importante y no el de personas particulares. Nos dice como es la salud de un conjunto de individuos previamente definidos en un período de tiempo determinado.
Tenemos que decir que población queremos estudiar y en qué período de tiempo.
Como ciencia más o menos estructurada es relativamente reciente. El desarrollo más importante. Su desarrollo más importante se ha llevado a cabo en la segunda mitad del siglo XX. Sabemos de la existencia de estudios epidemiológicos en siglos anteriores, pero no podemos decir que estuvieran definidos y englobados dentro de alguna ciencia.
Como ciencia moderna la Epidemiología se define como la ciencia que estudia los factores determinantes de la salud y las enfermedades y su distribución en la sociedad.
Factores determinantes: que cosas del individuo o de la población influyen en la salud.
Distribución: cual es la distribución en la sociedad, tanto de las enfermedades como de los factores determinantes.
Factores determinantes (su agrupación por ámbitos):
1 - Biológicos: cuales son las características individuales que influyen en el estado de salud.
2 - Estilo de vida.
3 - Sistema Sanitario: que influye en la salud poblacional y de hecho es lo que se pretende.
En el campo de las drogodependencias, los factores determinantes más importantes, a pesar de que se ha hablado de la susceptibilidad genética para adquirir hábitos adictivos es el estilo de vida.
Método epidemiológico:
La base de la epidemiología es la observación, reforzada por el método epidemiológico y se puede dividir:
1. Epidemiología descriptiva:
Estudia las enfermedades sus determinantes en relación a las personas y el lugar y tiempo en que se producen .Es la manera básica de estudio por donde se suele comenzar. Por ello son necesarios estudios Transversales que realizan un corte en el tiempo y miran una serie de características, tanto de las personas como de su entorno y se las intenta relacionar. esto nos puede dar la llave para avanzar más en el conocimiento de las enfermedades.
2. Epidemiología Analítica:
Es la que nos permite valorar si unos factores están realmente influenciados o no en la adquisición y el desarrollo de la enfermedad. Estos estudios se pueden hacer de las siguientes maneras:
A - Estudios de COHORTE o PROSPECTIVOS, que a partir de la observación de un grupo de personas tomadas antes de que contraigan la enfermedad. Miramos los factores de interés, como están distribuidos y medimos la aparición de la enfermedad o su evolución en función de éstos factores. Son estudios que se inician antes de comenzar la enfermedad y sus complicaciones.
B - Estudios de CAS - CONTROL: Intentan estudiar los factores determinantes o valorar su importancia partiendo de un individuo ya enfermo. Se toma un grupo de personas enfermas y se compara con un grupo control y se mitra como se distribuyen los factores determinantes en cada uno de los grupos.
3. Epidemiología Experimental:
Fundamentalmente encaminada a valorar la prevención. Con ella se pretende corroborar los hallazgos de la epidemiología analítica, cambiando aleatoriamente los factores determinantes en un grupo de personas, y no en otro grupo. Se observa lo que ocurre con la enfermedad en cada uno de los grupos.
En drogodependencia nos basaremos fundamentalmente en la E. Descriptiva.
Lo primero que se ha de hacer es identificar la enfermedad y describirla. Se debe conocer el objeto de estudio, tener muy clara la definición y quienes son enfermos y quienes no lo son.
Se deben poseer criterios para decidir que una persona padece o no de una enfermedad, ya que la enfermedad no es dicotómica, se la padece o no y poner el límite de donde comienza a considerarse la enfermedad no siempre es fácil. Es importante ponerse de acuerdo y más en el campo de las adiciones a fin de llegar a acuerdo de quien es un dependiente, un consumidor, de consumo general, de consumo problemático... ‘.
Criterios para la Operatividad :
* La Repetitividad , ya que si se repiten los estudios en iguales condiciones se deberán obtener iguales resultados. Para ello no debe haber error aleatorio o mostral.
OBJETIVOS DE LA E.:
* Número de personas enfermas.
* Tipos de personas que consumen determinadas drogas.
* Evaluación del problema.
* Quienes y cuántos consumidores utilizan la sanidad.
Ha habido diferentes definiciones, como por ejemplo la formulada por ADVISORY COUNCIL OF MISUSE OF DRUGS en 1.982 que definía al adicto a drogas a toda persona que padece problemas físicos, psicológicos, sociales y legales relacionados entre sí o bien a la intoxicación o bien al consumo regular o excesivo y/o la dependencia del consumo de drogas o sustancias química (exceptuaba el alcohol y tabaco)
Es una definición muy amplia al tiempo que difícil de determinar si un a persona cumple o no con los criterios impuesto por la misma Ejemplo: el consumo excesivo cuando lo será y quien lo dirá.
Para hacer estudios debemos ser más concretos. El DMS III- R. es de mejor definición.
En un estudio realizado en Londres para ver el consumo regular de opiáceos se definía el uso regular como la utilización diaria de un opiáceo al menos durante 6 días de la semana durante 30 días. Esta definición nos sirve para acotar más que personas entrará o no en el estudio.
Ha de quedar muy claro la importancia de hacer una definición operativa ya que la E. es una ciencia cuantitativa.
En función de haber definido bien o no obtendremos unos resultados fiables o no. Para ello también debemos cumplir con la repetibilidad y la validez.
El error aleatorio podría depender más del observador o de las circunstancias del enfermo.
Para poder avanzar la E., aparte de una serie de conceptos y herramientas propios, se refuerza con la ayuda de otras ciencias como:
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Sociología: utilizamos conceptos como población, variables sociales, métodos de encuestas
Psicología: con métodos para valorar las conductas.
Estadística: para medir la fuerza de asociación entre dos fenómenos. Nos permite tratar a través de modelos más o menos complicados, la influencia de variables extrañas.
Economía: Últimamente se están incorporando en la evaluación de las intervenciones sanitarias.
Qué es lo que se pretende responder con la E.:
A. Cuántas personas tienen una enfermedad en la población’.
B. Qué tipos de personas consumen un tipo de droga.
C. Cómo evoluciona el problema?
D. Quienes y cuantos de los consumidores hace uso de los servicios sanitarios’.
Por ello para obtener parte de ésta información podemos hace estudios específicos, pero también utilizar diferentes fuentes de información ya existentes como.
* Estadísticas vitales.
* Estadísticas de mortalidad.
* Enfermedades de declaración obligatoria.
* Altas hospitalarias.
* Registros de casos: de población y de hospital.
* Ventas de farmacias.
Por otra parte necesitamos más información y debemos comenzar estudios que pueden ser de población general, población hospitalaria u otros más específicos.
ÁREAS DE TRABAJO:
- Medición de frecuencia y evolución de la enfermedad:
Es importante retener dos conceptos:
1º. Prevalencia: es la proporción de personas que están afectadas por una enfermedad en un período específico de tiempo.
2º. Incidencia: Es la proporción de personas que en un momento determinado comienzan a tener la enfermedad.
Es una cuestión dinámica. Además tiene influencia el hecho de que se trate de una población cerrada, fija o bien de una población flexible o móvil.
- Historia natural de la enfermedad:
Es importante saber como evoluciona la enfermedad para decidir cuales serán los métodos más útiles para valorar la evolución de la población. Para ello se estudian:
- Las tasas de remisión.
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- Las tasas de letalidad.
- Las complicaciones (no se estudia la frecuencia).
- Supervivencia.
Miramos la probabilidad de cada una de ellas y la intervención. Estudiamos los factores favorecedores del cambio.
Normalmente debemos tomar enfermedades y ver como evolucionan. En las drogodependencias detectamos a los enfermos que nos llegan
Un estudio realizado en los EE.UU. Antes del SIDA con 300 adictos a opiáceos que estaban en tratamiento con seguimiento durante 7 años concluía:
2 % de fallecimiento cada año.
6 % abandonó la droga cada año.
39 % abandonó la dependencia al cabo de los 7 años.
20 % continuaba dependiendo de la droga.
En España en el año 1.986 en estudio (EMETYST), en muchos centros de tratamiento, se seleccionó aleatoriamente adictos a la heroína con un seguimiento a 2 años con el siguiente informe:
2 % mortalidad.
9 % en prisión.
6 % en comunidades terapéuticas.
27 % abstinentes.
18 % adictos.
28 % no se sabe que les ha pasado.
FACTORES DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES:
Cuando queremos estudiar las causas de las enfermedades, salimos de la E. descriptiva y pasamos a la E. Analítica.
Es importante ver que es factor de riesgo, si las circunstancias individuales, o medio ambientales, o estilo de vida que condicionan o favorecen la aparición de la enfermedad.
MEDIDAS:
1º. RIESGO ATRIBUIBLE: Es la parte que podemos imputar a un factor determinante del conjunto de la enfermedad. La diferencia entre las tasas de incidencia de la población expuesta y la población no expuesta es = a R.A.
R.A. = T 1
T O
T 1 = Tasa de incidencia de la población expuesta.
T O = Tasa de la población no expuesta.
2º Riesgo relativo: Es el riesgo atribuible dividido por la incidencia de la población no expuesta.
R R. = RA
Y no EXPUESTOS
3º Proporción atribuible: del conjunto de enfermedades, que cantidad podemos imputarle al factor estudiado.
PA = T1- T0.
T1
PA = T1 - TO/ T1 = 1 - 1/RR = RR - 1 / RR.
EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES:
Cabe destacar unos conceptos muy importantes:
EFICACIA, EFECTIVIDAD, EFICIENCIA.
Para evaluar un programa, recogemos información y la analizamos para ver que pasa antes de la intervención.
Primero debe verse la evolución epidemiológica de la enfermedad, luego quienes necesitan y ha de servir. Definimos prioridades, nos ponemos en marcha y observamos que impacto tiene todas las medidas puestas y ver como cambia la evolución de las enfermedades.
Una ves definida la situación, querríamos que cambiara de una determinada manera. Cual es el máximo beneficiado que podríamos imaginar, en las condiciones óptimas.
EFICACIA: Es el máximo beneficio conseguible / el máximo beneficio imaginable.
La eficacia es como un ideal y muy difícil de conseguir.
En condiciones reales recurrimos a.
EFECTIVIDAD: Es el máximo beneficio conseguido / máximo beneficio conseguible.
EFICIENCIA: Es el coste de los recursos / Efectividad.
MÉTODO DE ESTUDIO DEL CONSUMO DE LAS DROGAS ILEGALES:
Para conocer el consumo de drogas ilegales (ejem. opiáceos) debemos tener en cuanta las limitaciones para el estudio epidemiológico y que son.
* El carácter legal: el hecho de ser sustancias no permitidas por la ley favorece que las personas escondan su consumo.
* La valoración social: la opinión pública puede influenciar en la aceptación.
* La privacidad: debido a que las personas tienen derecho a la privada e intimidad, se dificulta su estudio.
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Es especialmente importante debido a que muchas veces el consumo no es problemático. Por ello el consumo global, no problemático difícilmente se manifestará a nivel sanitario, social o legal. Existe todo un conjunto de problemas que no son detectables, incluso por el mismo afectado.
Los problemas que vemos son un pequeña parte de lo que existe. Debido a ello se hace necesario ceñirse al estudio del consumo problemático. Para ello disponemos una serie de métodos:
1. Métodos Directos:
¿Cuál es la magnitud del problema en la población?
A - Encuestas de población.
B - Estudio intensivo de los casos a partir de diferentes fuentes (es difícil de llevar adelante en poblaciones muy grandes debido a la dispersión).
A - ENCUESTAS DE POBLACIÓN:
(Ventajas e inconvenientes)
- Son positivas en cuanto nos dan una medida directa del consumo en una muestra representativa de la población.
- Son útiles para las drogas de uso frecuente sin la estigmatización social.
- Permiten el estudio de los posibles factores de riesgo al tiempo que medir las actitudes y creencias.
Por otra parte tienen una serie de inconvenientes:
- Poco fiables y de alto costo si hay una pre valencia baja. (Por ejem. opiáceos).
- No detecta grupos de alto riesgo. Personas institucionalizadas, que pueden tener una pre valencia más elevada.
- Hay una infra declaración (ocultación del consumo).
- Es difícil mantener una metodología para poder hacer comparaciones.
En EE.UU., la invención en encuestas a la población general es muy grande, al igual que las hechas a nivel escolar. Pareciera que los resultados son bastante coherentes entre ellas. Globalmente hay una subestimación de las mismas.
2. MÉTODOS INDIRECTOS:
A partir de otras fuentes de información nos permiten estimar cual podría ser la pre valencia en un momento determinado.
Estas técnicas son:
A - Técnica Multiplicativa.
B - Técnica Captura - Recaptura.
C - Técnica Nominativa.
D - Snowball (bola de nieve).
A- TÉCNICA MULTIPLICATIVA:
Se basa en tener información de algún indicador y de estudios de seguimiento de población. Ejem. : Si conocemos el número de muertos en un año y conocemos cual es la tasa de mortalidad de los adictos, podemos estimar el número total de consumidores .Esto no es aplicable hoy día debido al SIDA que falsea las estimaciones. También se debiera de tener en cuenta la pureza de la droga y su vía de administración que influenciará en el nº de muertes, haciendo difícil predecir el nº de muertes que habrá.
B - CAPTURA / RECAPTURA:
Método utilizado en una adaptación de la biología (contar animales en libertad).
Se procede a tomar una muestra, se marcan, se dejan nuevamente en libertad entre la población Gral. Al cabo de un tiempo se vuelven a recapturar conjuntamente con otras no marcadas. Si se dan las condiciones la estimación de N será adecuada.
N = n 1 por n 2 / x comunes.
C - TÉCNICA NOMINATIVA:
En un centro terapéutico , consumidores regulares van a ser entrevistados a los que se les pregunta el nº de amigos y conocidos que consumen y de éstos cuantos están en tratamiento o no. NOs dará información de la proporción de
Tratados en un censo de tratamiento, al tiempo que se puede hacer una proyección del nº de usuarios.
D - SNOWBALL:
Es un método de estudio más por sí solo. Es observacional, más directo. Se procede buscando a los consumidores fuera de los servicios habituales donde se suelen encontrar (hospitales, etc.). Se procede a entrevistar a una persona en sus características, hábitos, actitudes..., se les solicita la información de cuantos amigos conoce con una determinada pauta de consumo y se le pide sus características demográficas como edad, sexo, ocupación, residencia, etc. Si pedimos más información aremos el método menos valido. Luego le pedimos que nos ponga en contacto con una de las personas escogidas al azar para entrevistarlo y así continuar la cadena. El método nos permite llegar a la población que normalmente no concurre a los centros asistenciales.
Nos dan información, indirectamente de un fenómeno que conocemos o asumimos, está razonablemente relacionado con otros fenómenos que no podemos medir directamente.
- Inicio de tratamientos.
- Urgencias hospitalarias.
- Muertes por sobredosis.
- Hepatitis B. (poco fiable)-
- Decomisos.
- Número de detenidos.
- Relación precio pureza puesta en la calle.
En el estudio: MULTICITY STUDY OF DRUGS MISUSE IN EUROPE del grupo Pompidou, los indicadores usados en el estudio son aparte de los mencionados:
- Personas encarceladas.
- Las admisiones hospitalarias.
Debemos intentar unificar criterios a toda costa a fin de poder obtener datos comparables.
En EE.UU. Hace tiempo que trabajan con indicadores indirectos, fundamentalmente en el área de la salud.
El NATIONAL INSTITUTE OF DRUGS ABUSE (NIDA).
El DAWN (DRUG ABUSE WARNING NETWORK), sistema a gran escala de recogida de datos referidos a drogas. Recoge urgencias hospitalarias y muertes directamente relacionadas con el consumo de drogas.
A partir de éstos indicadores indirectos se han realizado agrupaciones y las relaciones entre ellos para intentar conocer la pre valencia.
Una de las adaptaciones es la heroína índex, que intentaba llegar a conocer la tasa de pre valencia mediante la investigación de diversos indicadores y su importancia en las diferentes ciudades. A través de regresiones lineales hacer extrapolaciones y correcciones entre sí se puede construir índex para conocer la pre valencia de cada ciudad.
Por otra parte, hay otros datos que nos pueden facilitar información sobre la evolución de la incidencia: el año del primer consumo, de la admisión a un tratamiento. En España las personas admitidas en un tratamiento en 1.977, habían comenzado a consumir en 1.972. Este espacio de tiempo se ha de tener muy en cuenta y varía según el tipo de droga que se consume.
ENCUESTA DE POBLACIÓN:
Tenemos muchos datos, que generalmente no se pueden comparar entre sí. No obstante, nos dan información.
Al principio de los 70 la variedad iban desde una serie de entrevistas y en la que cada uno utiliza la definición de consumo que ha creído oportuno y la población utilizada variaba muchísimo. La diversidad de cobertura con el rango de edades ya era mucha a lo que se le agregaba también la gran diferencia del nº de personas encuesta das en las muestras.
Las cifras de pre valencia de consumo de las drogas ilegales son muy bajas y eso hace que cueste creer en la validez de los resultados (amplitud de los intervalos de confianza).
De toda forma podemos extraer algunas conclusiones:
- Los Implantes son poco prevalen tes. 1 por 2.000.
- El Cannabis 12 por 1.000 hasta 3,2 por mil en 1.990.
- Heroína y cocaína: entre el 20 y el 30 por mil.
- Fármacos: a partir de 30 años.
- Drogas legales: en su mayoría de consumo por mujeres.
- Drogas Ilegales: en su mayoría de consumo por hombres.
En la relación paro laboral - consumo hay una causalidad directa.
En España una fuente de información valiosa es el SEIT.
Que se pretende en el SEIT:
- Identificar las drogas consumidas por los dependientes de Heroína y Cocaína.
- Identificar las tendencias temporales y espaciales de consumo.
- Indicar las tendencias en el estado español.
- Indicar los aumentos o bajadas por comunidades autónomas.
Que no se pretende:
- Detectar todo tipo de abuso de drogas.
- Detectar el consumo de nuevas drogas.
- Hacer estimaciones de pre valencias de consumo.
A pesar de que cada comunidad o región pueda tener otros objetivos, el núcleo básico de la información es el mismo para las diferentes regiones. Las normas de recogidas deben ser las mismas y los criterios iguales a fin de permitir comparaciones.
Dr. Schurig Terraf
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