INTOXICACIÓN AGUDA POR OPIÁCEOS
Normalmente se comprueba Miosis y Midriasis en caso de coma profundo.
Diagnóstico de la abstinencia :
1 . La permanencia de semanas sin ningún tipo de tratamiento.
2 . Tratamiento de un antagonista o inducida.
OBJETIVOS :
A - El tratamiento de la intoxicación aguda.
B - El tratamiento de las alteraciones dadas por los síndromes de abstinencia.
C - El trat. del bloqueo de los efectos tóxicos.
D - Trat. Sustitutos.
E - Trat. de Antagonistas.
F - “ “ de Reducción del Craving.
G - “ “ Prevención de las recaídas y su reducción.
H - Tratar de restaurar la normalidad de todo aquello que ha sido alterado por el consumo de droga.
PERFIL DE UN POTENCIAL AGENTE PARA EL TRATAMIENTO :
1 . Ser efectivo por vía oral.
2 . Semi vida prolongada (duración prolongada del fármaco).
3 . Mínimos efectos secundarios durante la administración prolongada.
4 . Seguro, de escasos efectos adversos o tóxicos.
5 . Eficaz para un porcentaje sustancial de pacientes con dicho trastorno.
FÁRMACOS :
En la intoxicación aguda y como trat. de primera elección :
Naloxona y Nalmefene por vía oral , siendo el último de vida media más larga.
En caso de coma (pupilas puntiforme y depresión respiratoria), de ser posible hacer un cuadro toxicológico, se aplica naloxona por vía endovenosa en la dosis de 0,2 mg , que corresponde a una ampolla, lo que suele revertir el estado de coma, el paciente deberá permanecer en observación durante 24 horas debido a que la vida media de la naloxona es de cuatro horas.
El mecanismo de acción es el desplazamiento de la heroína fuera del receptor y trasladan dolo al torrente circulatorio debido a su receptividad.
Inconvenientes : debido a la corta vida media la heroína vuelve a actuar a las 4 - 5 horas .
Recomendaciones : control + naloxona por per fusión endovenosa.
En caso de continuar con el estado de coma se deberá seguir repitiendo la dosis cada 5 minutos durante 3 veces más . En caso de no revertirse el proceso se deberá comprobar la probable existencia de una intoxicación mixta por benzodiazepinas , en cuyo caso debemos administrar Flumatimil ® Canexate.
Si la intoxicación se presenta como grave se deberá a proceder con : intubación y ventilación asistida.
Riesgos : precipitar un síndrome de abstinencia.
TRATAMIENTO DE LA ABSTINENCIA :
Lo primero es evaluar la abstinencia para lo que se siguen métodos :
1 . Por apartados y sistemas: para lo que se utiliza la escala CINA en base a síntomas que permite una puntuación del uno al ocho.
2 . Escala de auto evaluación.
Se utiliza la metadona como agonista opioide y el dexopropoxifeno y la bupremorfina.
1 . Dosis total diaria .
2 . Intervalos entre dosis.
3 . Antigüedad del consumo.
4 . Grado de pureza de la droga.
5 . Vía de administración.
6 . Nivel de salud física.
7 . Estado psicológico.
8 . Medio ambiente.
DOSIS INICIAL DE METADONA REPETIBLE :
5 mg mínimo a los primeros síntomas.
20 mg ante un síndrome de abstinencia importante, que se puede repetir.
- La utilización de Baclofén como relajante muscular es aceptada.
- La Buprenorfina ha dado buenos resultados .
- Los antagonistas del calcio : nimodipina.
- El Ac. Gamma hidroxi butírico.
- La calcitonina inhalada.
- LOS AGONÍSTAS :
1. Clonidina : En el S. de Abstinencia hay una híper actividad nor. - adrenérgico y los agonistas alfa 2 frenan dicha actividad.
Originalmente se utilizaba el producto comercial Catapresán ®, hipo tensor que tenía como efectos secundarios la hipotensión y bradicardia.
Es útil la combinación haciendo los primeros días metadona y los últimos clonidina ya que la primera baja más rápidamente los primeros días.
DESINTOXICACIÓN A LA CARTA :
Se aplica Naloxona desarrollando un cuadro de abstinencia “precipitada”, que cuando más grande es la Abstinencia inducida más grande es la dependencia.
LOS CÓCTELES :
A - Clonidina + Naloxona.
1º Día : 0,1 mg/ 8 hs. de Clonidina.
2º Día : Naloxona 1 ampolla intra muscular cada 2 hs. máximo seis dosis al día.
3º Día : se baja la Clonidina y sube la Naloxona.
4º Día : 1,2 mg vía intramuscular de Naloxona.
B - Clonidina + Naltrexona .
Naltrexona desde al 1º al 6º día en dosis creciente hasta 50 mg.
Clonidina desde el 1º. al 6.º día en dosis decreciente.
La clonidina se utiliza por vía oral en dosis de 0,3 mg / día.
C - El compuesto llamado Midazolam se ha utilizado en dosis de hasta 60 mg diario por vía oral, dosis muy elevada.
D - El producto Ondastron en vía oral cada 12 hs. y repitiendo SOS.
Los porcentajes de éxito son similares a la Metadona y se pueden hacer de forma ambulatoria.
La desventaja es que sigue siendo un trat. Empírico o teórico
PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS :
Los programas de mantenimiento con metadona en España están perfectamente regulados mediante los Boletines Oficiales del Estado y tienen su historia que data de mayo del 1.983 , antes de cuya fecha no existían programas en forma oficial. Si se hacían de forma individual y de manos profesionales privadas, lo que dio lugar a feos negocios con los dependientes.
La primera orden del Ministerio de Sanidad y Consumo surge en Mayo del 83 con la creación de talonarios de “extra dosis” que se expedían por medio de los colegios oficiales de médico de las comunidades autónomas. Permitían la expedición farmacéutica de dosis para cuatro días en solución extemporánea.
En octubre de 1.985 La orden Ministerial lleva a la creación de comisiones por comunidades autónomas que hacen desaparecer de la práctica privada la receta y se establecen los criterios de inclusión y de exclusión de un proceso de tratamiento (atípico) , haciendo pasar toda la asistencia al sistema estatal o público
Por Real Decreto del año 1.990 se dan las pautas en el nº. De días de abstinencia (21) y se acreditan los centros de prescripción y dispensación. En éste decreto se incluyen otros productos como morfina, codeína, etc.
Se permite el tratamiento de HIV positivos y negativos sin distinción.
Cabe destacar que similares sistemas se desarrollan en países como EE.UU. y Canadá desde 1963, Suecia desde 1.966, Holanda y Reino Unido desde 1.968, Francia desde 1.973, Italia y Suiza desde 1.975.
RAZONES QUE HACEN A LOS DIFERENTES PROGRAMAS :
1 - Socio - legales asociados a los abusos de opiáceos.
2 - Actitud de los profesionales y público respecto a de como se ha de manejar y tratar a los adictos.
3 - Aspectos éticos y morales de la prescripción de un fármaco opiáceo.
4 - Aspectos político - económicos.
Es dable destacar que hasta la fecha 1.996 PROYECTO HOMBRE estaba en contra a este tipo de programa de dispensación y mantenimiento con metadona.
METADONA (sus características )
Cualitativamente es igual a la morfina, solo que su eficacia se hace por la administración oral. Se utiliza como analgésico de acción prolongada y no da tolerancia (al menos importante ).
QUE PUEDE MODIFICAR LA EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS CON METADONA :
1- Hepatopatías e insuficiencia renal u otras enfermedades sistémicas.
2 - Rifampicina, etanol, disulfirano fenobarbital, diazepam, disipramina, estrógenos, embarazo, disminuyen sus concentración plasmática.
FUNDAMENTO DE SU UTILIZACIÓN EN LA DEPENDENCIA DE HEROÍNA :
Sustituye a la heroína, lo hace por vía oral en dosis única y diaria. Tiene una tendencia a la acumulación y produce euforia mínima. Su acción es de efecto por agonista que satura los receptores . Permite un control legal del producto.
CRITERIO DEL PROGRAMA.
Se dan varios criterios con resultados variados :
1 - Disminución del consumo de heroína.
2 - Disminución de los conflictos legales del drogodependiente y su entorno.
3 - Mejoría de la situación social que le rodea.
4 - Elevada retención en el tratamiento (o sea que siguen el trat.).
INCONVENIENTES .
1 - Efectos secundarios : poco relevantes.
2 - Uso de otras sustancias conjuntamente.
3 - Desviación del producto al mercado negro o ilegal.
4 - Sobredosis : solo en las primeras semanas. Es por ello que se hace necesario un comienzo de dosis bajas e ir subiendo paulatinamente.
5 - Larga duración : es allí donde personalmente soy muy crítico con el método ya que durante mi estada en España tuve la oportunidad de tratar con pacientes asistidos por este sistema que venían consumiendo metadona desde hacía más de cinco años y en algunos casos consumían la heroína pero en dosis menores a las
que antes estaban acostumbrados. Es allí donde se debe poner el énfasis en un trat. Integral del ser humano que le permita vivir libre de toda sustancia. Aunque no niego la existencia de opiniones como casos que apoyan la conducta de que se debe aceptar a aquellos que han decidido vivir acompañados de una o más sustancias el resto de toda la vida. Conociendo experiencias con heroína en determinados cantones suizo y departamentos del Reino Unido donde se dispensa gratuita y controlada mente desde hace años , a pesar de que el producto está fuera de la farmacopea internacional y fuera de toda duda sobre sus graves efectos en la salud.
CLASIFICACIÓN :
1 - Paliativo
2 - Orientado al cambio o curativo.
1 - Paliativo : Es fácil desde la entrada, criterio de inclusión muy amplio y criterio de exclusión muy permisivo, dosis altas.
2 - Orientado al cambio las dosis son más bajas, los criterios más restrictivos (más control) , es necesario más intervención y esfuerzo, hay poca permisividad a alterar las normas. Se llama de umbral alto.
DOSIS :
1- Altas : ventajas suprimir el craving. Inconvenientes : deberá de ser prolongado y pueden presentarse fenómenos adversos (alteraciones hormonales ), el riesgo de sobre dosis es mayor. También es mayor la posible derivación de la droga al mercado negro.
2 - Dosis baja : ventajas : menos efectos adversos , es más compatible con una abstinencia futura y el riesgo del trafico ilegal es menor. Inconvenientes : menor capacidad para suprimir el craving, no hay bloqueo del efecto euforizante de la heroína y mayor posibilidad de consumo de ésta última.
OBJETIVOS EN GENERAL :
1 . Suprimir el consumo de opiáceos ilegales.
2 . Evitar accidentes : sobredosis, infecciones, etc.
3 - Evitar el efecto euforizante de la heroína.
4 - Facilitar el contacto con el Centro de atención.
5 - Reducir las conductas antisociales asociadas al consumo de heroína.
6 - Reducción de los costes sanitarios y sociales.
CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN EN UN PROGRAMA DE MANTENIMIENTO CON METADONA (P.M.M.)
1 . Toxicómanas embarazadas.
2 . Pacientes con riesgo orgánico o psíquico.
3 . Pacientes que han estado ya en otros tratamientos sin éxito.
4 . Pacientes que han estado dentro de comunidades terapéuticas.
5 . Pacientes con patología psíquica y alteraciones graves de la personalidad.
La aparición del HIV produce un cambio de la política asistencial, debido a que el individuo puede ser el elemento causal de una enfermedad en su colectivo humano . En consecuencia las políticas sanitarias hacen un mayor apoyo del tratamiento con mantenimiento de la metadona por .
1 . Reducir y eliminar la vía endovenosa.
2 . Reduce o elimina los períodos de intoxicación o abstinencia que pueden conducir a la práctica sexual de riesgo o poco segura.
3 . La reducción fomentada hacia la recuperación psicosocial, reduciendo los riesgos en la prostitución y las prácticas sexuales poco seguras.
METADONA RETARDADA - L.A.A.M.-
Se administra tres veces por semana. Su eficacia está aún en estudio.
En Portugal se está utilizando y se dice que su eficacia es similar a la de la metadona.
MANTENIMIENTO CON HEROÍNA :
La mayor experiencia es inglesa, donde los médicos pueden prescribir de todo tipo de sustancia. Actualmente existen programas de mantenimiento y se estudia el mantenimiento por vía oral. Se dice : es una opción ante el fracaso.!
TRATAMIENTO CON LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO .
Se utilizan combinados con antidepresivos y los inhibido res de la cero tonina como la fluoxetina.
Permiten una reducción del daño y tiene consenso político dentro de la Comunidad Económica Europea desarrollados conjuntamente dentro de programas de mantenimiento con metadona, de salud, de intercambio de jeringas y de emergencia social.
PROGRAMAS CON MANTENIMIENTO DE ANTAGONISTAS :
Se utiliza para ello la Naltrexona que se combina con Fluoxetina y Serotonina que es un neurotransmisor relacionado al control de los impulsos e implicado en una multitud de conductas.
El primero en ser sintetizado 1.976 fue nalorfina y luego la naltrexona, el 85 se introduce en España . Su acción es de bloqueo de los efectos de la heroína dejando a la misma fuera de los receptores.
No tiene tolerancia, no crea dependencia y se administra por vía oral, su metabolismo es esencialmente hepático y su eliminación renal. No presenta actividad como agonista opioide. Es posible su utilización de manera conjunta con otros productos farmacológicos como los interdicto res del alcohol, ansiolíticos de larga semi vida que permiten su ingesta cada 24 a 48 hs. Los Efectos adversos son . Hepatotoxicidad y anorexia.
Criterios de Inclusión en un programa :
1. Dependencia de opiáceos y alcohol con breve historia toxicológica.
2 . Abstinencia durante períodos prolongados en régimen cerrado.
3 . Pacientes procedentes de programas con metadona estabilizado.
4 . Profesional sanitario con consumo de heroína esporádico y que no tengan una clara dependencia física.
5. Abstinencia mínima de seis meses en régimen abierto y de recaída reciente.
EXCLUSIÓN DEL PROGRAMA :
1. Adicto a la heroína o cualquier opioide en activo.
2 . Embarazada.
3 . Antecedentes psiquiátricos.
4 . Antecedentes personales patológicos.
5 . Toxicómano crónico con repetidos fracasos en trat. de desintoxicación y /o estancia en comunidades terapéuticas.
ADMINISTRACIÓN :
Dosis media de 0, 8 mg si no hay síndrome de abstinencia en dosis diaria.
Se pude comenzar el 1º día con 12 mg el 2º. 25 mg el 3º . 50 mg .Todo por vía oral. Se suele conseguir la estabilización a los 5 días
Mantenimiento : 100 mg los lunes y miércoles , con una dosis máxima de 150 mg.
Duración . el criterio clínico es la base , oscilando entre 6 meses a un año.
DR. JUAN CARLOS SCHURIG TERRAF.
MASTER EN DROGODEPENDENCIAS POR LA UNIVERSIDAD CENTRAL DE BARCELONA - ESPAÑA.
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