EPIDEMIOLOGÍA DE LAS DROGAS INSTITUCIONALIZADAS: ALCOHOL Y TABACO:
El estudio del abuso de alcohol y tabaco en la sociedad plantea algunos problemas de método. Estos estudios se han de realizar con el recurso de métodos procedentes de diversas disciplinas científicas. En éste sentido, no parece oportuno que el recurrir a un modelo médico de dependencia de las drogas nos conduzca a un abordaje exclusivamente epidemiológico.
De acuerdo a R.L Hartnoll, encontramos dos aspectos especialmente importantes que difícilmente resultarían susceptibles de un estudio exclusivamente epidemiológico:
- En lo que hace al consumo y dependencia de las drogas, la decisión del individuo representa un factor mucho más importante que en otros tipos de problemas estrictamente médicos.
- Por otra parte, la propia percepción social del fenómeno del consumo de drogas, la imagen social de las drogas, la “cultura” del consumidor de drogas (normas que regulan sus relaciones...), etc., tienen un papel extraordinariamente importante.
Estos dos fenómenos requieren un enfoque mucho más amplio, por lo tanto se hablará de epidemiología pero también del estudio desde una perspectiva socia, antropológica psicológica, etc.
Otras dificultades importantes se derivan de la propia definición del problema que queremos estudiar. Cuando hablamos de dependencia o de consumo de drogas, los conceptos no parecen tan claros para la gente de la calle. Para los mismos especialistas, la definición de consumo, dependencia o de droga resultan complicados y antes de comenzar con cualquier tipo de estudio se debiera llegar a una buena definición del problema a estudiar.
Son precisamente los aspectos como la percepción social de las diferentes drogas o la imagen de sus consumidores los que justifican la distinción entre drogas legales o institucionalizadas e ilegales o no institucionalizadas. Esta distinción es relevante desde el punto de vista de elección de los métodos de estudio del consumo de una u otra droga. A pesar de todo, es muy importante que ésta distinción no puede significar, desde una perspectiva científica, ningún juicio de valor sobre la “bondad” de unas drogas o de otras, ya que sabemos que el grado de integración de una determinada droga a la cultura no implica menores consecuencias negativas en termino de salud pública o de bienestar social.
Algunas de las preguntas más importantes que nos hacemos desde una perspectiva socio - epidemiológica tiene que ver con el hecho de poder registrar el nº de casos que existen en un momento dado (prevalencia), o el nº de casos
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que han aparecido (incidencia). Esto nos lleva a problemas que en la práctica pueden ser de difícil solución:
1º - Cuesta mucho disponer de criterios para diferenciar entre una persona consumidora o dependiente de drogas y de otra que no lo es. Se ha de hacer un esfuerzo importante para decidir cual es la definición de los casos que queremos registrar (usuario de drogas, usuario con problemas, dependiente, etc.).
2º - La otra dificultad adicional se deriva del hecho que de repente algunos consumidores de drogas (especialmente aquellos que consumen drogas no institucionalizadas o los dependientes de alcohol) tienden a ocultar un comportamiento que origina un fuerte rechazo social, haciendo más difícil el hecho de poder registra los.
METODOLOGÍA.
Se basa en el análisis de dos fuentes de información:
a) Indicadores directos: como serían las respuestas obtenidas mediante la aplicación de un cuestionario.
b) Indicadores indirectos: con los cuales se intenta conocer el problema de las drogas a partir de las manifestaciones provenientes de su consumo (mortalidad asociada al consumo, personas que solicitan trat. por dependencia a las drogas, etc.), o bien a partir de variaciones relacionadas con la disponibilidad (producción y venta).
PRINCIPALES PROBLEMAS EN LA UTILIZACIÓN DE LOS INDICADORES EN LAS DROGAS INSTITUCIONALIZADAS.
Existen problemas de método cuando se investiga para medir a los colectivos de consumidores de drogas ilegales, alguno de éstos problemas, en el caso del alcohol y del tabaco no existen, pero por el contrario surgen otros como.
INDICADORES INDIRECTOS:
1º - Importante falta de especificidad: Los indicadores indirectos en las drogas ilegales son mucho más específicos. Ejem.: en las muertes por sobre dosis de opiáceos se ve claramente la causa. En el caso del alcohol, la causa de muerte más asociada al abuso de alcohol es la cirrosis hepática. Un 50 % de estas muertes se asocian al abuso de bebidas alcohólicas, pero el otro 50 % de muertes no tiene su origen en éste consumo. Por lo que puede haber variables que nos pueden confundir bastante.
2º - Período de latencia más larga: Existe un período de tiempo entre el que una persona comienza a consumir o a depender de la sustancia y las manifestaciones
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de éste consumo que podemos registrar. Ejem.: si debiéramos de tomar medidas a partir de las cifras de mortalidad de cáncer de pulmón, ligadas al hábito de fumar tabaco, veríamos que hay mas muertos del sexo masculino que del femenino, de lo cual parecería que debiéramos dedicar prioridad por sexo, cuando actualmente la prevalencia del tabaquismo en las mujeres jóvenes occidentales tiende a sobrepasar a las del hombre.
Éste indicador de muerte por cáncer de pulmón es muy útil, pero no refleja la realidad del mismo momento en que se tienen los datos
En las drogas ilegales por el contrario tenemos otros indicadores indirectos más reales, ya que desde el período de inicio del consumo de estas sustancias y la manifestación del problema por éste abuso el lapso de tiempo transcurrido no es tan largo
INDICADORES DIRECTOS:
En alcohol y tabaco se utilizan frecuentemente las encuestas de población como indicador directo con más acierto que cuando éstas técnicas se utilizan para estudiar el consumo de drogas no institucionalizadas, aunque también existen importantes problemas:
1 - Las encuestas han de basarse en muestras de la población que se encuentren en las listas de viviendas del censo electoral, etc. delimitando la población a estudiar y dejando de lado a todas aquellas personas que no cumplen las condiciones del criterio de selección, como los transeúntes, internados, marginados, presos, etc. Y cuando la problemática investigada es la de la droga, estas dificultades se hacen más patentes: alcohólicos que en el momento de la encuesta se marchan de la casa por estar en el bar o en hospital. Estas causas pueden llevarnos producir bajas importantes en el estudio.
2 - Para encontrar un nº suficiente de personas adictas para un estudio se han de tomar muestras muy grandes de población, debido a la limitada prevalencia de adictos en la población general (sobre todo en lo que hace a las drogas no institucionalizadas).
3 - El abuso de drogas acostumbra a tener una representación social negativa. Como respuesta a éste rechazo social del abuso a las drogas las personas que tienen éste comportamiento tienden a ocultar su dependencia.
Por todo lo expuesto y a ésta deformación del comportamiento real que podemos tener los humanos que no siempre se hace con el objeto de ocultar , ya que otros pueden exagerar el consumo como en el caso de jóvenes que consumen cannabis como comportamiento positivo, informando de una utilización superior a la real.
4 - Se ha dicho que las encuestas por correo y teléfono dan una información de poca validez y que la proporción de sujetos que responden al cuestionario es baja
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Estudios recientes parecen demostrar que éste tipo de encuestas puede proporcionar información de calidad si son diseñadas adecuadamente.
5 - Las encuestas en la población general parecen más adecuadas para estudiar el consumo de drogas más integradas socialmente, que se consideran más corrientes y menos marginales. Por lo tanto las encuestas son instrumentos útiles para el estudio del consumo de tabaco y alcohol y en algunos caso el de cannabis o de psico fármacos en general.
6 - Las encuestas son caras, sobre todo si se basan en entrevistas personales. Debido a que a veces es necesaria la práctica de estudios periódicos con el objeto de poder estudiar tendencias temporales, la realización de éstas requiere de muchos medios.
EJERCICIO DE ELABORACIÓN DE UNA ENCUESTA SOBRE CONSUMO DE ALCOHOL POR GRUPOS:
Recomendaciones a los alumnos:
- Los profesionales que trabajan en clínicas, debido a su formación, suelen tener una cierta “deformación profesional”, buscando la pormenorización de datos que pueden ser irrelevantes. La información relevante en la clínica no siempre lo es también en estudios sociales.
- En entrevistas personales es muy importante disponer de entrevistadores especialmente entrenados y cualificados, cosa no siempre fácil. Es importante, en la medida que sea posible, que halla una buena formación y selección de los entrevistadores. Tener un buen diseño y una buena metodología es importante, pero también lo es la recogida de la información, y si ésta se hace mal se pone en peligro los resultados del estudio.
- La presentación de cualquier cuestionario o entrevista implica “saber vender” el producto, presentarse adecuadamente, identificarse como representante de la institución y explicar que la información es anónima.
- Es menos probable que la gente manipule la información más o menos intencionalmente, y deforme los datos si realizamos un estudio en un contexto más amplio (estudios sobre hábitos alimentarios donde se recoge información sobre el consumo de alcohol...) que si no lo hacemos.
- Los cuestionarios utilizados han de ser breves, porque nos encontramos personas que se cansan de contestar y dejan ítems sin responder.
- Las preguntas que formulemos han de ser entendibles. Es de utilidad probar antes de la encuesta en un pequeño número de personas el entendimiento de las preguntas y determinar equivocaciones y la longitud del cuestionario.
- En el tema alcohol si preguntamos directamente si es consumidor de alcohol, habrá mucha gente que no sepa que bebidas contienen o no alcohol.
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- No acostumbrarse a diseñar cuestionarios abiertos, es más corrector hacer una categorización previa a las posibles respuestas, a pesar de que en las abiertas haya mucha información, una categorización a posteriori es mucho más difícil y su valides es dudosa. En variables cuantitativas como la edad, en cambio, es mucho más útil no hacer categorías.
La información se debiera cerrar procurando perdernos el mínimo.
- El cuestionario se basará en una revisión bibliográfica previa. Los cuestionarios no se invierten. Además es mucho más útil comparar nuestros resultados con los de otros estudios. Hay organismos internacionales como la OMS que hacen algunas propuestas respecto al diseño de cuestionarios de evaluación del uso de drogas. Eso permite comparar nuestros datos con los de otros lugares geográficos u otros momentos de la historia.
- El hecho de recurrir al recuerdo de los sujetos en relación a sus consumos de drogas plantea problemas de validez y fiabilidad difíciles de obviar. Por eso nos lleva a obtener respuestas estereotipadas, como por ejem. Cuando preguntamos sobre el uso de tabaco, los sujetos responden que fuman un paquete, o medio paquete por día, pero no hablan de 21 o de 30 cigarrillos.
- Sería posible solicitar un autor registro de la conducta, pero ello reclamaría un grado de colaboración muy elevado y por otra parte, sabemos que el auto registró y la auto observación tienen también un efecto importante sobre el comportamiento.
- En el caso de alcohol, puede representar una dificultad la diversidad de bebidas alcohólicas disponibles: cerveza, vino, etc. Normalmente el consumo de las diferentes bebidas es traducido a alcohol puro consumido.
- Preguntar por las actitudes en relación al consumo de drogas puede ser interesante de cara a la planificación de intervenciones preventivas: es importante saber que saben las personas sobre las bebidas alcohólicas y de los consumidores de otras drogas., etc.
Las encuestas no solo intentan descubrir la incidencia de ciertas drogas en la población sino también la actitud de la gente en relación con ellas. Pero siempre se ha de tener en claro que a veces las actitudes referidas no coinciden con el comportamiento real.
- Si lo que deseamos es detectar adictos, en el caso de alcohólicos hay dos cosas que hacer:
a) Conocer la cantidad de alcohol consumida. A partir de las cantidades de alcohol consumidas, los investigadores solemos hacer una categorización de ésta cantidad, tenemos así categorías que van desde abstemios hasta bebedores de riesgo. Está claro que nos lleva a determinar si una persona es dependiente de alcohol o no, eso pertenece más al ámbito clínico, pero si nos da algunas pistas sobre el consumo excesivo y es un buen indicador. Existen algunos criterios más
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o menos estandarizados que considera al consumo como problemático el que supera 75 cm3 de alcohol por día.
b) Más allá de esto podemos hacer diferentes preguntas indirectas que puedan darnos algunas pistas indicadoras de si el encuestado consume o no excesivamente alcohol. Este tipo de preguntas indirectas (como la que incluye el cuestionario CAGE ), han sido validados por su utilización en un contexto clínico.
1º. ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos?
2º. ¿Le ha molestado alguna vez que la gente le criticara su forma de beber?
3º. ¿ Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber’.
4º. ¿Lo primero que ha hecho algunas veces a la mañana es beber para calmar sus nervios o para librarse de la resaca?
- En el caso del tabaco es bastante irrelevante preguntar la marca que se fuma, ya que existen muchas maneras de fumar y el grado de inhalación de cada fumador es diferente.
- Diversas técnicas se han empleado a fin de evitar el riesgo de que los sujetos manipulen la información que se solicita.
En las técnicas DE ALEATORIZACIÓN se presentan dos cuestionarios al sujeto: uno relativo consumo de drogas y el otro con preguntas irrelevantes. El sujeto contesta a uno de los cuestionarios escogidos al azar sin que el investigador sepa de cual se trata.
En las técnicas NOMINATIVAS el sujeto No ha de contestar sobre su consumo de drogas sino de informar de la existencia de consumidores entre las personas de su entorno.
Las técnicas de Aleatorización plantean una mayor complejidad en el análisis estadístico, y por resultar más difícil que los sujetos entiendan bien las instrucciones, unas y otras han estado empleadas en diversos estudios ofreciendo resultados muy satisfactorios.
Diferentes maneras de pasar las encuestas.
Los problemas y ventajas de cada una de éstas:
Las diferentes maneras de hacer encuestas (entrevistas directas, telefónicas o por correo), generan probabilidades de respuestas diferentes:
Si realizamos entrevistas domiciliarias nos podemos encontrar que el encuestado no se encuentre, si lo hacemos por TEL es posible que nos corte el mismo, etc.
Si realizamos encuestas por correo el riesgo es que solo respondan las personas más motivadas por el tema, obteniendo una respuesta fuertemente polarizada que nos hace perder una parte de la población importante. Entonces es importante hacer una segunda ronda de encuesta por correo a aquellas personas que no han contestado utilizando medidas como cartas certificadas.
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Las encuestas por correo tienen la ventaja de ser más baratas, pero requieren de especial prudencia.
A veces es difícil en encuestas basadas en entrevistas personales localizar las personas seleccionadas, no siendo valido sustituir estas personas por otras equivalentes (solo es válido en el marketing), pero no en tema de drogas. Personas difíciles de encontrar pueden ser los alcohólicos ingresados o los que permanecen en bares y mucho fuera de casa.
Las encuestas telefónicas se deben limitar a preguntas sencillas. Incluso está limitada por la sensibilización personal de la intimidad.
UTILIZACIÓN DE INDICADORES SOCIALES EN EPIDEMIOLOGÍA DE LAS DROGAS INSTITUCIONALIZADAS.:
Aparte de las encuestas podemos hacer vales indicadores sociales más o menos directos de consumo de bebidas alcohólicas y tabaco. Son diferentes a los utilizados en drogas no institucionalizadas.
1) Cifras sobre las ventas del total de bebidas alcohólicas del país, lo que puede traducirse en un consumo de alcohol por capita. El análisis de estos datos nos lleva a las siguientes conclusiones:
- Las personas acostumbran a distorsionar mucho la información que dan en las encuestas. Algunos estudios encuentran grandes diferencias en los resultados de las encuestas comparativas en las ventas de un país durante un año.
- Por otra parte sabemos que países mediterráneos como Italia, España y Francia tienen uno de los consumos per capita más elevados del mundo.
2) Relacionando las cifras con las estadísticas de accidentes de tránsito, sabiendo que no todas se deben al consumo de alcohol, pero que existe una relación directamente proporcional entre un elevado consumo de alcohol en un país y un elevado número de accidentes de tránsito.
Numerosos estudios han demostrado que cuando más elevado es el consumo de alcohol Per capita, mayor es el nº. de personas que experimentan consecuencias negativas por el consumo de alcohol y más suben otros indicadores que se encuentran relacionados con el consumo de sustancias.
3) Otros indicadores pueden ser las detenciones por embriaguez en la vía pública o el nº. De hospitalizaciones.
4) Las defunciones por cirrosis hepáticas: La OMS en un estudio del año 1.974 realizado en 47 países demuestra una asociación entre muertos por cirrosis hepática y abuso de alcohol.
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que el abuso de alcohol tiene un riesgo 7, 5 % superior al de los no alcohólicos muertos por cirrosis hepática y un riesgo importante de padecer accidentes de tránsito y laborales ; como ciertas formas de cánceres y tuberculosis, etc. Todas estas enfermedades
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Pueden aportarnos información sobre el consumo de alcohol por ser indicadores indirectos.
5) En cuanto al tabaco, un indicador muy utilizado es el cáncer de pulmón y otras enfermedades como el infarto de miocardio y otras cardiopatías isquémicas. En numerosos estudios se ha demostrado que el riesgo aumenta con el nº de cigarrillos fumados.
Con todos estos indicadores sociales utilizados en epidemiología de las drogas legales vemos claramente que lo que comentábamos anteriormente, que existe un período de tiempo largo entre el inicio del consumo y la manifestación de los problemas asociados, que nos lleva a recoger datos cuando ya es demasiado tarde.
Dr. JUAN CARLOS SCHURIG -
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